QU’EST CE QUE LE DEFILE CERVICO-THORACO-BRACHIAL ?
Les nerfs issus de la moelle épinières et à destination du membre supérieur ainsi que la veine et l’artère qui vascularisent le membre supérieur peuvent durant leur trajet entre le cou et le bras être soumis à des contraintes anatomiques. Cette zone à risque est appelée le défilé cervico-thoraco-brachial. Ces contraintes anatomiques peuvent être la conséquence de plusieurs éléments :
– Une anomalie anatomique : côté surnuméraire, anomalies musculo-tendineuses…
– Un traumatisme : fracture mal consolidée de la clavicule (pseudarthrose), luxation…
– Des troubles posturaux: attitude avec épaules tombantes (« droopy syndrom »), musculation excessive.
QUELLES SONT LES MANIFESTATIONS CLINIQUES ?
Les symptômes en lien au syndrome du défilé cervico-thoraco-brachial (SDCTB) sont variables. Ils ont pour point en commun d’être présents lors de gestes répétés des membres supérieurs notamment lors d’exercices les bras en l’air.
Ils sont fonction des éléments comprimés :
-compression neurologique : douleurs, fourmillements, insensibilité, baisse de la force motrice, fonte musculaire de la main…En fonction de la racine nerveuse comprimée, les signes peuvent toucher différentes parties du membre supérieur.
– compression artérielle : douleurs à types de crampes dans la main ou l’avant bras lors d’exercices répétés bras en l’air (position de « haut les mains »), sensation de main froide, blanche ou bleue (dans un contexte d’efforts répétés ou dans les formes évoluées au repos), et à l’extrême, lorsque la compression artérielle est très sévère, apparition de gangrène sur l’extrémité des doigts.
– compression veineuse : apparition d’un gros bras d’apparition brutale et prolongée en cas de phlébite lors d’effort répétés (Syndrome de Paget-Schroetter) ou intermittent lors d’efforts répétés (syndrome de Mac Laughlin).
Ces manifestations peuvent être associées ensemble ou isolées en fonction du type de compression.
A noter que le SDCTB peut être bilatéral dans 30% des cas.
Enfin le SDCTB est favorisé par certaines professions ou activités physiques exigeant des gestes des membres supérieurs très répétitifs.
QUELLES SONT LES CONSEQUENCES D’UN SYNDROME DU DEFILE ?
Lorsque la compression est très évoluée et non pris en charge, les conséquences peuvent être les suivantes en fonction du type de compression :
-compression nerveuse : douleurs chroniques de l’épaule, du membre supérieur ; paralysie de la main, anesthésie de la main.
-compression artérielle : le traumatisme répété de l’artère peut provoquer une thrombose (occlusion) de celle-ci à l’origine d’un manque de sang plus ou moins sévère (ischémie). Ce manque de sang peut entrainer des nécroses sur les extrémités des doigts.
-compression veineuse : le traumatisme répété de la veine peut provoquer une thrombose (occlusion) de celle-ci à l’origine d’une insuffisance de drainage veineux entrainant un gros bras (oedème).
QUELLES SONT LES EXAMENS A REALISER ?
La richesse des symptômes et des causes du SDCTB nécessitent un bilan paraclinique important :
- bilan radiologique pour rechercher une anomalie osseuse : radiographie de la colonne et des côtés ou scanner.
- bilan vasculaire : écho-doppler artériel, veineux des membres supérieurs réalisés au repos et à l’effort, angiographie artérielle et veineuse au repos et l’effort (angioscanner, angio IRM, artério ou phlébographie).
- bilan neurologique : électromyogramme.
- bilan pour éliminer des causes autres : scanner ou IRM cervicale pour rechercher une compression de la moelle ou des racines.
QUANS FAUT IL PROPOSER UNE REEDUCATION ?
Dans la majorité des cas, il faut proposer en premier lieu une rééducation par des séances de kinésithérapie. Elles ont pour objectif de diminuer les contraintes en « ré-ouvrant » les zones de pincements. Cette rééducation doit durer au minimum 6 mois.
EN QUOI CONSISTE L’OPERATION ?
L’intervention chirurgicale a deux objectifs :
- Le premier est la chirurgie dite de décompression qui va lever tous les obstacles comprimant les nerfs, l’artère et la veine : résection d’une côté surnuméraire, résection de la première côté, résection des muscles scalènes…Ces résections n’ont pas de conséquence pour le patient.
- Le deuxième est la chirurgie de reconstruction des vaisseaux lorsqu’ils sont lésés.
QUAND FAUT IL OPERER ?
Il faut proposer une chirurgie dite de décompression d’emblée quand il existe une anomalie anatomique évidente (cote surnuméraire notamment), quand il existe une compression vasculaire compliquée (thrombose veineuse, thrombose artérielle). Dans ce ce dernier cas de figure, la chirurgie dite de décompression sera souvent associée à un geste de réparation sur le vaisseau lésé.
On peut être enfin amené à discuter d’une intervention lorsque la rééducation bien conduite s’avère inefficace au terme des 6 mois.
QUELS SONT LES RISQUES DE LA CHIRURGIE ?
La richesse des éléments anatomiques dans cette zone, expose le patient lors de la chirurgie à des complications nombreuses :
- complications neurologiques :
-lésions du plexus brachial (paralysie du membre supérieur, anesthésie du membre supérieur, douleurs séquellaires).
-lésions du nerf phrénique (nerf du diaphragme).
-syndrome de Claude Bernard-Horner entrainant un problème d’ouverture de la paupière et un rétrécissement de la pupille.
– pneumothorax : la libération de la côté qui est apposée sur le poumon peut entrainer une brèche d’air dans la cavité thoracique appelée pneumothorax. Cette complication est bénigne et souvent traitée par la mise en place d’un drain 24 à 48 heures afin de recoller le poumon à la paroi thoracique.
– chylothorax : il existe des ganglions dans cette zone qui lorsqu’ils sont traumatisés peuvent provoqués un écoulement de lymphe notamment dans la cage thoracique appelé chylothorax. Cet écoulement sera traité lorsqu’il est abondant par un régime sans graisse et éventuellement par un drain thoracique pendant plusieurs jours.
– saignements et hématomes : la dissection des vaisseaux à ce niveau peut provoquer des saignements qui pourront être compensés par d’éventuelles transfusions sanguines.
– la cicatrice chirurgicale peut se compliquer d’une infection locale pouvant entrainer un traitement par antibiotiques.
APRES LA CHIRURGIE ?
L’hospitalisation est habituellement de 72 heures en dehors de toutes complications.
Le patient bénéficiera de soins de pansements infirmiers tous les deux jours pendant une dizaine de jours.
La mise en place de colle chirurgicale permettra au patient de se doucher normalement dès le lendemain de l’intervention.
La kinésithérapie sera débutée le plus tôt possible. Elle permettra au patient d’éviter qu’il ne bloque son épaule dans les suites immédiates par appréhension. A l’inverse, la rééducation ne devra pas être douloureuse pour limiter le risque d’algodystrophie. La rééducation est habituellement de 1 mois.
La durée de l’arrêt de travail est généralement de 1 mois ainsi que la limite de la pratique sportive.
Le patient sera revu à 2 mois par son chirurgien avec un bilan angiologique.