Les antithrombotiques sont utilisés en chirurgie artérielle restauratrice pour la prévention des complications thrombotiques artérielles et veineuse et pour la réduction de la mortalité cardio et cérébro-vasculaire associée.
Si l’ensemble de la communauté médicale s’accorde sur l’importance des antiagrégants plaquettaires pour diminuer la mortalité cardio et cérébro-vasculaire, il n’existe à l’heure actuelle pas de consensus sur les modalités thérapeutiques en fonction de la nature du geste chirurgical effectué.
Quel antithrombotique utiliser ?
L’héparine non fractionnée (HNF) utilisée en péri-opératoire (et per- opératoire) (iv ou sc.) est surveillée par le temps de céphaline activé (ou par l’héparinémie).
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) administrées dans la période peri-opératoire pourraient avoir un effet préventif sur la prolifération des cellules musculaires lisses et donc sur la resténose, mais les données actuelles sont fragmentaires et insuffisantes. Les accidents hémorragiques graves sous HBPM résultent le plus souvent d’un non respect des modalités thérapeutiques conseillées (non respect des schémas posologiques, surdosages, utilisation hors AMM), de traitements prolongés au-delà de la durée usuelle de 10 jours, ou de prescriptions en cas d’insuffisance rénale ou chez le sujet âgé avec fonction rénale altérée. En cas de risque hémorragique important il est souhaitable de préférer l’usage d’une HNF à celui d’une HBPM, en raison d’une possibilité plus grande d’adaptation des doses.
Les recommandations de l’HAS concernant l’utilisation des HBPM sont les suivantes :
Contre-indication pour les HBPM en traitement curatif dans l’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30 ml/min); dans ce cas l’HNF peut être utilisée. Cette mesure ne s’applique pas à la situation particulière de la dialyse qui est une indication octroyée à certaines spécialités.
La prescription d’HBPM est déconseillée :
- à doses curatives en cas d’insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine entre 30 et 60ml/min), - en traitement préventif en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <30ml/min). Précautions d’emploi pour les HBPM en traitement préventif et curatif :
- mise en garde sur le risque hémorragique inhérent à certaines situations à risque (sujet âgé, insuffisance rénale, non respect des modalités thérapeutiques conseillées, traitement prolongé).
– nécessité d’évaluer systématiquement la fonction rénale des patients âgés de plus de 75 ans à l’aide de la formule de Cockroft avant d’instaurer un traitement par HBPM,
– les héparines fractionnées ou non peuvent induire des thrombopénies immuno-allergiques, - une surveillance bihebdomadaire est indispensable.
Les anticoagulants oraux Il est préférable d’utiliser les AVK à demi-vie longue Préviscan®‚ ou Coumadine®. La Warfarine (Coumadine®, comprimés à 2 et 10mg) est préférée chez les personnes âgées, ces dernières ayant une sensibilité particulière aux AVK avec pour conséquence une posologie moindre pour avoir la même efficacité. L’utilisation des AVK reste néanmoins controversée, car majorant le risque hémorragique notamment après 75 ans. L’objectif cible est un TP exprimé en INR (compris entre 2 et 3). Un INR plus faible peut être proposé (risque hémorragique moindre), mais l’efficacité d’une telle posologie n’est pas démontrée en chirurgie vasculaire. L’association à l’aspirine augmente le risque hémorragique. Le risque hémorragique d’un traitement par AVK est globalement de 0,1 % d’accidents hémorragiques graves (décès, hémorragies à l’origine de séquelles ou nécessitant un geste chirurgical, une hospitalisation ou une transfusion) et de 0,5 % d’incidents hémorragiques par mois de traitement.
Les Antiagrégants plaquettaires (AAP)
– L’acide acétylsalicylique (AAS). L’aspirine exerce son action antiplaquettaire par une inhibition de la production de thromboxane A2 par les plaquettes, par l’intermédiaire du blocage de la cyclo-oxygénase plaquettaire (COX1), qui est irréversible par absence de possibilité de synthèse de novo de cyclo-oxygénase. Celle-ci intervient pour des posologies d’aspirine comprises entre 50 et 325mg/j. Si l’effet antiplaquettaire est indépendant de la posologie d’aspirine utilisée, la rapidité de l’effet est dose-dépendante. En effet pour avoir un effet immédiat, il faut utiliser une voie d’administration intraveineuse, alors que pour avoir une action dans l’heure suivant l’administration par voie orale une posologie initiale supérieure ou égale à 360mg doit être prescrite. Enfin en cas de posologie inférieure à 150mg par voie orale, le plein effet antiplaquettaire ne sera obtenu qu’en 48h. Par contre, les doses faibles (< 160mg) sont aussi efficaces en traitement au long cours avec un risque moindre d’accidents hémorragiques.
– Ticlopidine et clopidogrel. La ticlopidine induit une inhibition de l’agrégation plaquettaire induite par l’adénosine diphosphate (ADP), le collagène, l’acide arachidonique, la thrombine et le Platelet Agregating Factor (PAF). Par ailleurs elle abaisse le fibrinogène plasmatique et de ce fait la viscosité sanguine et elle augmente la déformabilité des hématies. On ne connait toujours pas bien le mécanisme d’action exact, mais il est suggéré que la ticlopidine inhiberait l’exposition induite par l’ADP du site de liaison au fibrinogène du complexe des glycoprotéines membranaires IIb et IIIa. Son action est dose-dépendante et au delà de 500mg jour, il existe un risque hémorragique indiscutable. Le clopidogrel a un mécanisme d’action similaire à celui de la ticlopidine, mais à des posologies moindres avec pour corollaire une réduction significative du nombre de complications et une meilleure tolérance clinique.
– Les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les AINS inhibent aussi la cyclo-oxygénase mais de manière réversible. La durée de l’action est temporaire et directement dépendante de la demi-vie de la molécule. Seul le flurbiprofène (cebutid®) possède une AMM comme AAP. Il a démontré son efficacité pour diminuer le risque de rethrombose après un succès de reperméabilisation coronarienne post-infarctus. Il est réservé au relais des autres AAP, mais son efficacité reste à démontrer.
Quelles indications ?
Les modalités thérapeutiques proposées par la VIIème conférence de consensus, ne répondent pas à toutes les situations cliniques. Les propositions suivantes devront être confirmées ou au contraire infirmées par d’autres études.
Prévention des complications athérothrombotiques générales Un traitement au long cours par AAP est recommandé (aspirine 75 à 325mg/jour) chez les patients ayant une AOMI et une insuffisance coronarienne ou cérébro-vasculaire symptomatique (1A), mais aussi asymptomatique. Les auteurs recommandent chez ces patients le clopidogrel par rapport à l’absence d’AAP (1C+), mais suggèrent que l’aspirine soit préférée au clopidogrel avec cependant un faible niveau de recommandation (2A).
Prévention des complications thrombotiques focales – Introduction des AAP Même en l’absence de preuve formelle, il existe suffisamment de données scientifiques pour débuter le traitement AAP avant tout pontage sous-inguinal, prothétique ou veineux. Dans 2 essais randomisés sur 3 ou l’aspirine était débutée en préopératoire, la perméabilité des pontages était améliorée. Dans les autres cas, le traitement AAP est débuté deux à trois jours après l’intervention pour minimiser le risque d’hématome.
Héparinothérapie per-opératoire
Une héparinothérapie est recommandée pendant toute la durée du clampage pour toute reconstruction artérielle majeure (1A).
– Pontages sous-inguinaux :
Pontages veineux
La thrombogénicité du pontage veineux est maximale au décours de l’opération en raison de l’avulsion endothéliale secondaire au prélèvement, justifiant le traitement par aspirine. La perméabilité ultérieure dépend du développement de sténoses sur le conduit ou ses anastomoses et à un degré moindre de dégradations du réseau d’amont ou d’aval. Chez ces patients, il est recommandé de poursuivre l’aspirine au long cours, s’ils ont une insuffisance coronaire ou cérébro-vasculaire symptomatique (1A) mais aussi asymptomatique (1C+). La HAS précise par ailleurs que chez les patients ayant bénéficié d’un pontage sous-inguinal, un traitement AAP au long cours est préconisé (prescription hors AMM) du fait du risque cardio-vasculaire élevé, mais aussi en raison de son efficacité dans la prévention de l’occlusion des pontages (A). L’hyperplasie myointimale responsable du développement des sténoses du greffon et/ou des anastomoses n’est peu ou pas influencée par le traitement AAP.
Le traitement AVK n’est pas justifié en routine chez les patients porteurs de pontages veineux poplités ou jambiers (2A), la faible amélioration de la perméabilité à long terme ne compensant pas l’augmentation majeure du risque hémorragique.
L’association d’AVK (INR cible 2 à 3) et d’aspirine à faible dose est suggérée (2B) pour les pontages sous-inguinaux à haut risque d’occlusion et d’amputation, considérant que dans cette situation il est licite d’accepter un risque hémorragique élevé. La HAS ajoute que cette prescription (hors AMM) doit être restreinte à une durée limitée, habituellement inférieure à 1 an (B).
Pontages prothétiques Les occlusions des pontages prothétiques sont avant tout secondaires à la thrombogénicité du matériel source d’adhésion plaquettaire persistante et plus rarement au développement de sténose anastomotique. L’aspirine est recommandée pour les pontages prothétiques sous-inguinaux (1A).
– Chirurgie sus-inguinale, artères viscérales et rénales et troncs supra-aortiques proximaux Le risque d’occlusion artérielle est faible dans les restaurations de vaisseaux de calibre supérieur à 6mm et à débit élevé. Le traitement AAP est indiqué pendant le 1ermois. Au delà, la poursuite du traitement dépend avant tout de la présence ou non de facteurs de risque athérogènes et de la diffusion de la maladie athéromateuse.
– Chirurgie de la bifurcation carotidienne
Le traitement AAP (aspirine 75 à 160mg) débuté au mieux avant l’intervention doit être poursuivi indéfiniment pour prévenir le risque d’événement neurologique ultérieur (1C+). La survenue d’une resténose ne paraît pas influencée par le traitement AAP.
– Chirurgie endoluminale
Le consensus de TASC II étend à la chirurgie endoluminale l’utilisation d’AAP lors d’une revascularisation.Quel que soit le site de l’angioplastie, la procédure doit être encadrée par le traitement AAP débuté en préopératoire. L’héparine injectée au cours de la procédure peut être relayée :
– soit par le seul traitement AAP en cas de dilatation simple, non compliquée, sur des vaisseaux de diamètre supérieur à 6 mm et à débit élevé,
– soit prolongée à la seringue électrique ou relayée par une HBPM pendant 12 à 24 heures. La poursuite de l’héparine (ou HBPM) au delà de ce délai ne pourrait être justifiée que par un risque thrombotique majeur persistant.
Cas particulier de la dilatation carotidienne et des troncs supra-aortiques
En l’absence de preuves scientifiques, il existe néanmoins un consensus pour débuter le traitement AAP au moins 48h avant l’intervention, associant clopidogrel (1cp/J) et aspirine 75 ou 160mg. Ce traitement est prolongé pendant au minimum 1 mois, puis relayé par un seul AAP. Si le clopidogrel n’a pas été prescrit 48h avant la procédure, il peut être alors prescrit à dose double ou triple la veille de la procédure (par analogie à la dilatation coronaire).
Dans tous les cas la prescription d’antithrombotiques doit faire l’objet d’une évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque hémorragique.
Particularité du patient avec endoprothèse coronaire (EC) En cas d’intervention, le maintien ou non d’un traitement AAP double doit tenir compte du délai écoulé depuis la pose de l’EC, du type de celle-ci et du type d’intervention envisagée :
– une intervention à risque hémorragique faible (type chirurgie carotidienne) peut être envisagée le cas échéant sous double AAP, au prix d’une surveillance post-opératoire renforcée du site opératoire.
– une intervention à risque moyen ou élevé (type chirurgie aortique) impose l’arrêt du clopidogrel (5 jours avant) et la poursuite de l’aspirine à faible dose. Le clopidogrel sera repris le plus tôt possible après l’opération compte tenu de son délai d’action (3 jours).
– l’arrêt complet du traitement AAP et son remplacement par un AINS ou par une HBPM ne doivent être envisagés que pour les interventions à risque hémorragique majeur (par exemple chirurgie prostatique). Le patient doit être averti dans ce cas du risque élevé de thrombose de l’EC.
Comment gérer le traitement antithrombotique en péri-opératoire ?
La gestion diffère selon que le risque thrombotique à l’arrêt du traitement est majeur ou moyen.
Patient sous AVK – Le risque thromboembolique est majeur en cas de :
– prothèses mécaniques valvulaires (toutes les prothèses mitrales et toutes les prothèses aortiques de première génération), valves aortiques de seconde génération s’il existe un facteur de risque embolique associé,
– fibrillation auriculaire associée à d’autres facteurs de risques thromboemboliques (valvulopathie).
Dans ces cas, le relais des AVK est indispensable et devra se faire en utilisant une HNF selon les modalités suivantes :
– arrêt des AVK 3 à 5 jours avant l’intervention, en fonction de la molécule utilisée,
– début le lendemain de l’arrêt des AVK, de l’héparine à dose anticoagulante (contrôle par héparinémie et/ou par TCA),
– contrôle de l’INR la veille de l’intervention,
– arrêt de la perfusion continue d’héparine 4 à 6 heures avant le geste opératoire ou dernière injection d’héparine calcique 8h avant (3 injections/jour) ou 12h avant (2 injections/jour) ; reprise de l’héparine 6 à 8 heures après,
– reprise des AVK dès que possible et arrêt de l’héparine dès que 2 INR à 2 jours d’intervalle sont satisfaisants.
– Le risque thrombo-embolique est moyen en cas de :
– prévention et ou traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse,
– FA chez les patients de plus de 65 ans ou chez ceux ayant des facteurs de risques thromboemboliques associés : antécédent d’AVC, de décompensation cardiaque, datant de moins de 2 mois, ou de dilatation ventriculaire gauche (diamètre télédiastolique du VG> à 60 mm),
– certains cas d’insuffisance ou de rétrécissement mitraux (dilatation de l’oreillette gauche),
– bioprothèses mécaniques valvulaires aortiques en l’absence de cofacteur de risque embolique,
– bioprothèses valvulaires dans les suites opératoires d’implantation (premiers mois).
Le relais du traitement antithrombotique est généralement justifié. Dans ce cas les modalités proposées sont les suivantes :
- arrêt des AVK 3 à 5 jours avant l’intervention, -
- soit relais par HNF : identique au risque thromboembolique majeur,
- soit relais par HBPM à doses curatives (si elle dispose d’une autorisation légale dans l’indication de la pathologie en cours) avec arrêt de l’HBPM à J-1 et bilan d’hémostase (INR, plaquettes). L’HBPM est reprise 12 à 36 heures après l’intervention ;
- reprise des AVK dès que possible et arrêt de l’héparine dès que deux INR à 2 jours d’intervalle sont satisfaisants.
Patient sous AAP
– Le risque thrombotique est majeur dans les situations suivantes :
– les syndromes coronariens aigus datant de moins d’un mois,
– l’implantation d’une EC nue datant de moins d’un mois,
– l’implantation d’une EC datant de moins de 2 mois pour les stents au sirolimus (cypher) et de moins de 6 mois pour les stents au paclitaxel (taxus),
– l’implantation d’une EC couverte datant de moins d’un an,
– la radiothérapie endocoronaire datant de moins d’un an. Dans ces cas, le relais d’1 ou des 2 AAP, s’il s’impose compte tenu de l’intervention effectuée, devra se faire après avis spécialisé (HNF seule, HBPM à doses curatives, seule ou en association au cébutid®).
– Le risque thrombotique est moyen dans les situations suivantes :
– les syndromes coronariens aigus datant de plus d’un mois et l’angor stable, - la prévention secondaire de l’IDM ou de l’AOMI, - la prévention secondaire de l’AVC – chez un patient sans cardiopathie emboligène,
– la FA chez un sujet de moins de 65 ans sans facteur de risque thrombo- embolique et sans cardiopathie emboligène. Le relais du traitement antithrombotique est généralement justifié.
– Le risque thrombotique est mineur dans la situation suivante :
- prévention primaire par AAP du risque de décès et d’IDM chez le sujet de plus de 50 ans ayant au moins un facteur de risque vasculaire. Un arrêt du traitement peut être envisagé.
Quel relais pour les AAP? Le relais des AAP est envisageable en utilisant des molécules ayant une action antithrombotique réversible à court terme. Aucun traitement n’a cependant été validé. Le flurbiprofène (cebutid®) qui possède une activité AAP réversible en 24 heures est parfois utilisé, sans preuve formelle de son efficacité. Les HBPM sont une alternative. Elles sont employées selon le même schéma que pour le relais AVK.
– En cas de risque thromboembolique majeur
Vu l’importance du risque de thrombose à l’arrêt des AAP, il est souhaitable de différer le geste chirurgical. Si ce geste paraît indispensable, le relais devra se faire après un avis spécialisé par HNF seule, HBPM à doses curatives, ou HBPM à doses curatives associées à du cebutid®).
– En cas de risque thromboembolique moyen : relais par cebutid® selon les modalités suivantes : – arrêt des AAP en fonction de la demi-vie du produit (7 à 10 jours) ou en fonction du temps nécessaire pour retrouver une fonction agrégante suffisante (soit 50 G/l de plaquettes fonctionnelles, le renouvellement s’effectuant à raison de 10 % du chiffre initial de plaquettes par jour),
– début du cebutid® (50mg matin et soir) le lendemain de l’arrêt des AAP, - arrêt du cebutid® 24 heures avant le geste, - reprise de l’AAP au décours, précédé ou associé à une héparinothérapie préventive en fonction du contexte.
| RISQUE MAJEUR | RISQUE MOINDRE | |
| Pose d’un stent nu | <6 semaines | >6 semaines |
| Pose d’un stent actif | <6 à 12 mois | > 6 à 12 mois |
| SCA : STEMI ou NSTEMI | < 6 semaines | >6 semaines |
| BIANTIAGREGATION PLAQUETTAIRE OBLIGATOIRE | MONOTHERAPIE ANTIAGREGANTE A VIE |
| Traitement antiagrégant | ARRET A ENVISAGER | DELAI ENTRE L’ARRET ET LE GESTE |
| Aspirine | Aspirine | 3 à 5 jours uniquement si risque hémorragique majeursinon : PAS BESOIN D’ARRET |
| Clopidogrel | Clopidogrel | 5 jours |
| Aspirine + Clopidogrel | Clopidogrel | 5 jours |
| Aspirine + Prasugrel | Prasugrel | 7 jours |
| Aspirine + Ticagrenol | Ticagrenol | 5 jours |