Qu’est ce que l’Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs ?
L’A.O.M.I correspond à l’occlusion progressive des artères des membres inférieurs par l’athérome.
On entend par artères des membres inférieurs : Aorte abdominale, artères iliaques primitives et externes, artères fémorales communes, profondes et superficielles, artère poplitée et artères de jambe (tibiale antérieure, fibulaire et tibiale postérieure).
L’athérome peut se déposer sur toutes les artères de l’organisme, mais touche plus fréquemment :
– Les artères à destination cérébrale (carotides, vertébrales..) avec pour conséquence un Accident Vasculaire Cérébral (A.V.C.) et un risque de paralysie de la moitié du corps (Hémiplégie)
– Les artères du cœur (coronaires) avec pour conséquence un infarctus du myocarde et un risque de mort subite.
– Les artères des membres inférieurs (artères iliaques, fémorales, poplitées..) avec pour conséquence des douleurs au mollet ou à la cuisse lors de la marche (claudication intermittente) puis à terme des douleurs en permanence avec apparition d’un tableau de gangrène avec un risque d’amputation de la jambe ou de la cuisse.
Comment se forme l’athérome ?
L’athérome se dépose dans la paroi des artères. Bien que l’on ignore encore les mécanismes exacts de sa formation, il a été démontré que certains éléments accélèrent sa formation :
Le tabac, la tension artérielle élevée (hypertension artérielle), le diabète, le cholestérol, et l’obésité.
Il existe également une composante génétique à son développement expliquant que certaine famille sont plus sujettes aux infarctus, AVC et A.O.M.I.
Son dépôt se fait sur plusieurs années entraînant initialement une sténose, puis à terme une thrombose de l’artère (occlusion complète).
Ces « barrages » dues à l’athérome, entraine une insuffisance de l’apport de sang dans le membre concerné à l’origine de douleurs et parfois de gangrène.
Ce processus sur plusieurs années entraine le développement d’artères collatérales expliquant que parfois, une artère complètement occluse est peu symptomatique. Le sang passant par l’ensemble des collatérales. Ce développement de collatérales est favorisé par une activité physique régulière.
Quels sont les symptômes de l’A.O.M.I ?
Initialement l’A.O.M.I reste plusieurs années asymptomatique (le patient ne se plaint de rien).
Lors d’un effort physique, la marche notamment, les muscles du mollet et de la cuisse ont besoin de plus d’oxygène donc de sang. Or, avec ces sténoses dues à l’athérome, cette augmentation des besoins ne peut être satisfaite. La conséquence est la survenue d’une douleur en général une crampe au bout d’une distance toujours identique. On parle de claudication intermittente. Plus l’athérome se dépose, plus le périmètre de marche avant la survenue de la crampe se raccourcit. Cette crampe survient en générale sur le mollet, et parfois sur la cuisse ou la fesse.
A terme, la crampe survient même au repos, la nuit obligeant le malade à faire pendre sa jambe pour améliorer ses douleurs en augmentant la perfusion de son pied.
La dernière étape est la survenue d’une nécrose d’orteil ou de plaie ronde très douloureuse. Ces symptômes sont plus communément appelés une gangrène. Le risque à ce stade est la perte du membre avec une amputation.
Quels sont les examens pour dépister l’A.O.M.I ?
L’écho-doppler artériel des membres inférieurs est le premier examen à réaliser. Il est réalisé par un médecin vasculaire. Cet examen est indolore, sans risque (pas de rayon X..) Il permet de diagnostiquer la localisation de la sténose ou de la thrombose et de mesurer les conséquences en aval. En effet par la mesure de l’Index de Pression Systolique IPS (rapport de la pression artérielle sur la cheville sur celle sur le bras), on peut mesurer la perfusion sanguine dans le membre atteint d’A.O.M.I.
En fonction des données de l’écho-doppler, un examen complémentaire pourra être réalisé pour préciser encore plus l’A.O.M.I. 3 examens peuvent être prescrits :
– Angio Scanner : examen utilisant des rayons X et l’injection de produit de contraste iodé. Examen qui ne peut être réalisé chez les patients insuffisants rénaux. Cet examen s’effectue en ambulatoire auprès d’un radiologue.
– Angio IRM : examen utilisant le rayonnement magnétique. Il ne peut âtre réalisé chez les patients porteurs de pace maker, ni les patients claustrophobes. Par contre il peut être réalisé chez les patients insuffisants rénaux. Cet examen est réalisé en ambulatoire auprès d’un radiologue.
– L’artériographie : examen utilisant des rayons X, nécessite une ponction dans l’artère pour injecter en direct le produit de contraste dans le membre que l’on veut explorer. Cet examen est de moins en moins utilisé. Il est réalisé soit par un radiologue interventionnel soit par un chirurgien vasculaire.
On peut également mesurer le taux d’oxygène dans le sang sur le membre atteint afin d’évaluer les chances de cicatrisation de la plaie. Cet examen est appelé TcP02. Il s’effectue auprès d’un médecin vasculaire.
Quels sont les principaux traitements médicaux de l’A.O.M.I ?
Le premier d’entre eux est de corriger les facteurs de risque entrainant l’athérome, à savoir :
Arrêt du tabac,
Correction d’une tension artérielle,
Correction d’un diabète, correction d’une hypercholestérolémie,
Perte de poids.
Une activité physique régulière (une heure de marche par jour) ralentit la survenue de l’athérome, diminue le diabète, la tension artérielle et le cholestérol.
Il n’y a pas de régime strict à suivre en dehors d’une alimentation EQUILIBREE.
Les médicaments prescrits :
Les antiagrégants plaquettaires (aspirine, clopidogrel) ont pour but d’éviter au plaquette de se « coler » dans la sténose et provoquer une occlusion brutale.
Les statines (simvastatine, pravastatine….) ont pour but de diminuer le cholestérol. Et chez les patients porteurs d’une A.O.M.I, même sans hypercholestérolémie, les statines ralentissent le développement de l’athérome.
Les Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ont pour but de faire diminuer la tension artérielle. Chez les patients porteurs d’A.O.M.I même sans hypertension artérielle, les IEC ralentissent le développement de l’athérome.
Quels sont les traitements chirurgicaux de l’A.O.M.I ?
– Les techniques endovasculaires : Dilatation, stents, ballons…
Ces techniques de développement récent s’effectuent sous anesthésie locale en générale. Elle se déroule en ambulatoire (la patient arrive le matin et rentre le soir).
Le chirurgien effectue une ponction pour positionner un introducteur dans l’artère fémorale (pli de l’aine), humérale (pli du coude) ou radiale (poignet) du patient.
Au moyen de guide, il franchit la sténose ou l’occlusion. Une fois la lésion franchit, il « réouvre » l’artère à l’aide d’un ballon (angioplastie) gonflé à très haute pression (entre 8 et 15 fois la pression atmosphérique). En fonction du résultat, pour maintenir l’artère correctement ouverte, il positionne un stent au niveau de l’endroit dilaté. Le stent est un tuyau métallique « grillagé ».
Dans certain cas, le chirurgien peut être amené à utiliser un ballon dit actif. Ce type de ballon a pour propriété de déposer un médicament dans la lumière de l’artère pour ralentir le retour de l’athérome. Il existe également des stents actifs dont le « grillage» est enduit du même produit.
Une fois la procédure terminée, le chirurgien referme l’artère ponctionnée à l’aide d’un dispositif de fermeture percutané autorisant la marche immédiatement après le geste. En cas d’échec du dispositif, le patient devra rester alité 24 heures avec un pansement compressif pour que le trou fait sur l’artère lors de la ponction cicatrise.
En cas de lésion trop complexe ou « mal située » on ne peut pas proposer de traitement mini-invasif endovasculaire. On doit dans cas proposer un traitement chirurgical soit par une endartériectomie, soir par un pontage nécessitant une hospitalisation plus prolongée.
-Les techniques chirurgicales :
– Les endartériectomies : En cas de lésion courte facilement accessible, on peut proposer une endarteriectomie. Cette intervention s’effectue en général pour l’artère fémorale commune au niveau du pli de l’aine.
Cette intervention consiste à arrêter la circulation au niveau de l’artère à l’aide de pince (clamp), de l’ouvrir, enlever l’athérome et la refermer soit directement soit à l’aide d’une petite pièce (patch).
Cette intervention nécessite habituellement 4 à 8 jours d’hospitalisation.
– Les pontages : En cas de lésion longue, ils permettent de créer une dérivation en prenant du sang en amont de l’occlusion artérielle pour en remettre en aval de l’occlusion. On branche le pontage sur l’artère à l’aide d’une anastomose (suture entre l’artère et le pontage par des fils non résorbables).
Ces pontage sont :
-soit en prothèse (dacron, PTFE).
-soit en veine, on utilise la veine saphène interne du patient, parfois la petite saphène (derrière le mollet) voir parfois les veines sur les membres supérieurs.
– soit on utilise une veine d’un donneur. Ce type de greffe est inerte et ne nécessite aucun traitement anti-rejet.
Le choix du matériel se fera en fonction de la localisation de l’occlusion, de la qualité des veines du patient, de la présence d’une infection due à une gangrène…
Ce type d’intervention nécessite en général 1 semaine d’hospitalisation.
Les amputations : en cas de nécrose trop avancée, le chirurgien peut être amené à retirer le membre nécrosé pour éviter au patient une infection généralisée avec un risque de décès. Les amputations se font à certains niveaux :
– Au niveau des orteils : ce type d’amputation dite mineure ne compromet pas la marche.
– Au niveau de l’avant pied : amputation transmétatarsienne : ce type d’amputation dite mineure ne compromet pas la marche.
– Au niveau du milieu de la jambe : amputation transtibiale : ce type d’amputation majeure permet un appareillage rapide avec une reprise de la marche normale au bout de 6 mois un an de rééducation.
– Au niveau du milieu de la cuisse : amputation transfémorale : ce type d’amputation majeure peut être appareillé dans certain cas permet une marche à l’aide de canne au bout de 6 mois – 1 an. En cas d’appareillage impossible, le patient se déplacera en fauteuil roulant.
Les Sympathectomies: Elle avaient pour but de sectionner des branches nerveuses dans le dos pour entrainer une dilatation des petites artères périphériques améliorant ainsi la perfusion du pied. Cependant cette intervention n’est pratiquement plus réalisé actuellement.
Quelles sont les risques des interventions ?
Il existe des risques liés à l’intervention chirurgicale (hématome, infection, occlusion de la revascularisation pouvant nécessiter une réintervention) et des risques liés au terrain cardio vasculaire du malade (infarctus du myocarde, insuffisance rénale, complications respiratoires …).
Quel est le suivi ?
Le suivi doit être à vie. Il sera réalisé conjointement par le chirurgien vasculaire et par le médecin vasculaire du patient à l’aide d’échographie-doppler artériel.
Ce suivi doit être à vie pour s’assurer de l’absence de récidive au niveau de la zone revascularisée et également dépister la survenue d’atteintes due à l’athérome dans d’autres territoires : membre contra-latérale, carotide, aorte, artère rénale….
Par ailleurs, le traitement médical prescrit sera en général un traitement à suivre à vie.