Qu’est ce que l’insuffisance rénale chronique?
Les reins servent de filtre pour éliminer les impuretés que notre corps fabrique.
Dans certaines maladies, le pouvoir filtrant des reins s’altère progressivement, on parle d’insuffisance rénale chronique.
Le marqueur de cette maladie est la clairance de la créatininémie. La normale est de 100 ml/minute, (on peut faire le parallèle avec des pourcentages). A 30ml/minute, seulement 30% du filtre rénal fonctionne.
On parle d’insuffisance rénale légère pour une clairance entre 89 et 60 ml/minute, modérée entre 60 et 30 ml/minute, sévère entre 29 et 15ml/minute et terminale en dessous de 15 ml/minute. C’est à partir d’une clairance à 15ml/minute qu’il faut envisager de remplacer la fonction du rein, soit par un rein artificiel (hémodialyse), soir par le rein de quelqu’un d’autre (greffe).
Quelles sont les causes d’insuffisance rénale chronique?
Elle touche 2 millions de personnes en France et la forme terminale 50 000 personnes.
Sur ces 50 000 personnes, environs 20 000 seront greffées et 30 000 seront dialysées.
Les causes les plus courantes sont le diabète non insulino-dépendant, l’hypertension artérielle, une maladie du rein préalable (polykystose), les causes immunitaires, les causes génétiques, les infections urinaires à répétition.
Pourquoi créer un abord d’hémodialyse?
La dialyse est un rein artificiel, qui est une machine réalisant une filtration du sang sur un circuit extra-corporel.
La machine prélève le sang du patient, le fait passer dans des filtres pour le restituer au patient « épuré ».
On ne peut pas réaliser ce circuit directement dans une artère ou une veine pour des raisons hémodynamiques et mécaniques. En effet la machine de dialyse nécessite un débit de 400ml/minute.
Pour obtenir un tel débit:
– soit on positionne un cathéter dans les grosses veines près du coeur : cathéter veineux central (« perm-cath », cathéter de palindrome, cathéter de Canaud, de Grosshung).
– soit on réalise une communication chirurgicale directe entre une artère et une veine: on parle de fistule artério-veineuse. Ce type d’abord est celui qui présente les meilleurs résultats (perméabilité, complications.) En général, il faut réaliser cette fistule quelques mois avant le début de la dialyse pour laisser le temps à la veine de se développer. Habituellement on réalise cette fistule sur le bras non dominant, en commençant par l’extrémité du membre. (poignet, puis pli du coude…)
Quelles sont les examens à réaliser avant?
L’examen clinique est primordial. Prise des pouls, examen du capital veineux superficiel sous garrot.
Il sera complété par un bilan écho-doppler veineux et artériel des membres supérieurs.
Ainsi le site idéal de création sera choisi en privilégiant le membre non dominant et la distalité.
Exemple: fistule sur le poignet gauche pour un patient droitier.
Quelles sont les différentes fistules?
– Les fistule radio-médianes ou radio-céphaliques distales ( au bord externe du poignet).
– Les radio-céphaliques moyennes ( au bord externe de l’avant bras).
– Les fistules huméro-céphaliques (au pli du coude bord externe du bras)
– Les fistules huméro-basiliques ( au pli du coude au bord interne): ce type de fistule doit en général secondairement bénéficier d’une deuxième intervention pour superficialiser la veine basilique pour la rendre plus facilement « piquable ».
– En cas de veine de mauvais calibre on branche l’artère à une veine profonde par un pontage prothétique.
Quelles sont les complications?
La veine superficialisée ainsi artérialisée peut présenter plusieurs complications:
- Sténoses: rendant les dialyse difficiles ou provoquant des saignements prolongés sur le point de ponction après la dialyse. Ces sténoses seront traitées par une dilatation endovasculaire au bloc opératoire sous anesthésie locale en ambulatoire.
- Anévrisme: le débit important dans la veine peut provoquer une dilatation très importante de la veine, on parle d’anévrisme. Ils se traitent chirurgicalement.
- Le fait de brancher directement une veine sur l’artère du poignet ou du coude peut provoquer une insuffisance d’apport de sang à la main. On parle de vol vasculaire.Les symptômes sont :
- l’apparition de nécroses pulpaires, de plaies sur les doigts qui ne cicatrisent pas, de douleurs sur les doigt pendant les dialyses.
- Ces vols se traitent soit en fermant la fistule, soit en réalisant un shunt de celle-ci par un pontage entre l’artère en amont et l’artère en aval pour limiter ce vol de sang (DRILL). Sont également décrits des nécroses sur le point de ponction, des sténoses sur l’artère donneuse qui se traitent également.