Prise en charge des anévrismes de l’aorte abdominale

Qui dépister?

•    Homme âgé de 65 à 75 ans fumeur (défini par une consommation minimum d’une cigarette / jour) ou ancien fumeur (défini par le fait d’avoir arrêté de fumer depuis moins de 20 ans quel que soit le nombre de cigarettes consommées).
•    Homme âgé de 50 à 75 ans ayant un antécédent familial au premier degré d’AAA (père, mère, frère ou sœur).

Quel outil de dépistage?

•    Écho-Doppler artériel aortique et des membres inférieurs réalisé par un médecin vasculaire.

Quel rythme de surveillance?

La surveillance doit être clinique par le médecin traitant et paraclinique par un écho-doppler artériel des membres inférieurs à réaliser par un médecin vasculaire.

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Quelle prise en charge globale doit être assurer par le médecin traitant?

•    Proposer une aide au sevrage tabagique.
•    Normaliser la tension artérielle ( à noter que les bêtabloquants de modifie pas l’évolution des AAA).
•    Inciter à la pratique d’une activité physique régulière.
•    Réduction de l’hypercholestérolémie.
•    Diminution du surpoids.
•    Contrôler un diabète pré existant.

En pratique:
•    Introduction d’une statine, car elle réduit la mortalité en péri-opératoire (recommandation A).
•    Usage des bêtabloquants ne limite pas l’évolution des anévrismes de l’aorte. Ils sont utiles cependant chez les patients à haut risque cardio-vasculaires en pré-opératoires (recommandation A).
•    L’utilisation d’antiagrégants plaquettaires à faible dose (aspégic 250mg) est bénéfique pour les patients porteur d’anévrisme de l’aorte et ce d’autant si le patient est porteur d’une artériopathie athéroscléreuse associée (recommandation A).
•    Pas de recommandation spécifique concernant les IEC ou les ARA 2 chez les patients porteurs d’anévrismes aortiques.

Quand opérer?

Le consensus est d’opérer les anévrismes de l’aorte abdominale sous rénale de plus de 5cm.
A moins de 4,5 cm de diamètre, le risque de rupture est inférieur à 1% par an. Il ne convient alors pas de proposer de traitement préventif à la rupture avant 5 cm.

Dans quelques cas particuliers il convient de discuter d’un traitement plus précoce:
•    Lésions occlusives iliaques symptomatiques associée
•    Lésions anévrismales iliaques de plus de 3cm.
•    Croissance rapide de plus de 1cm/an.
•    Anévrisme sacciforme

D’une manière générale, les gros anévrismes augmentent plus rapidement de diamètre que les petits anévrismes. Les anévrismes de 3 à 3,9 cm de diamètre augmentent en moyenne de 0,53 cm par an, et ceux de plus de 6 cm de 0,8 cm par an. Qu’elle soit considérée comme linéaire ou exponentielle, cette croissance expose au risque de rupture. Ce risque est d’autant plus élevé que le diamètre de l’anévrisme est large.

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Qui opérer?

Tout patient porteur d’un anévrisme de plus de 5 cm. Ceci est à pondérer par les éléments suivants:
•    Le bénéfice à court terme du traitement des anévrismes de l’aorte pour les patients avec une espérance de vie inférieure à 3 ans semble incertain.
•    Chez les patients à espérance de inférieur à 3 ans le bénéfice du traitement d’un anévrisme de l’aorte abdominale doit donc être « discuté » au cas par cas par l’ensemble des intervenants autour du malade (médecin traitant, gériatre, chirurgien…).
•    Chez les patients à bonne espérance de vie mais à haut risque opératoire:
◦    soit attendre 6 cm ou que l’anévrisme soit symptomatique.
◦    soit utiliser une technique mini-invasive endovasculaire si l’anatomie du patient le permet.

Quel traitement proposer ?

Trois traitements chirurgicaux peuvent être proposés:
•    Traitement chirurgical conventionnel par laparotomie.
•    Traitement endovasculaire.
•    Traitement laparoscopique ou robotique.
Le traitement endovasculaire ne peut être proposer que si le les conditions anatomiques du patient le permettent, à savoir:

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Quel suivi?

A vie. Le suivi est utile au dépistage de complications dues au traitement chirurgical mais aussi au dépistage des pathologies anévrismales associées (anévrisme poplité….)

Ce suivi dépend du type de traitement réalisé.

  • en cas de traitement chirurgical conventionnel ou laparoscopique: surveillance écho-doppler artériel annuel (dépister les anévrismes associés: poplités, iliaques…, l’absence de faux anévrisme anastomotique).
  • en cas de traitement endovasculaire: un calendrier strict est à suivre pour le suivi d’une endoprothèse.

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Sources:

Has: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-02/aaa_fiche_med_vfinale.pdf

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-11/endoprotheses_aortiques_abdominales_rapport.pdf

Société européenne de chirurgie vasculaire: http://www.lfb.lv/files/ESVS-AAA-guidelines.pdf

Collège français de chirurgie vasculaire: http://www.cfcv.fr/reperes.htm