Anatomie:
Le cerveau est vascularisé par 4 artères:
2 qui se situent en avant dans le cou: les artères carotides.
2 qui se situent en arrière dans le cou: les artères vertébrales.
Ces artères permettent d’apporter l’oxygène et les éléments nutritifs nécessaires au bon fonctionnement du cerveau.
Ces 4 artères communiquent entre elles dans le cerveau via un « polygone artériel » appelé le polygone de Willis. Ce qui explique que quand 1 des 4 artères se bouche, cela n’a souvent pas de conséquence sur la vascularisation cérébrale puisque les 3 autres prennent le relai.
La sténose carotidienne:
Favorisée par les facteurs de risque cardio-vasculaires, ces artères peuvent « s’encrasser » par de l’athérome particulièrement au niveau de la bifurcation de la carotide.
Ces dépôts provoquent des sténoses qui ont pour conséquence:
- Lorsque la plaque grossit, il peut devenir instable et présenter à sa surface des « fissurations » qui envoient dans le cerveau des petits caillots (« embols »). Ces embols provoquent une souffrance pour le cerveau soit transitoire (inférieure à 24 heures), on parle dans ce cas d’accident ischémique transitoire (A.I.T.), soit d’une souffrance définitive, on parle dans ce cas d’un accident vasculaire cérébral (A.V.C.).
- La sténose peut également progressivement se « boucher »complètement entrainant une occlusion de la carotide. Dans la plupart des cas, quand une seule des 4 artères est occluse, cela n’a pas de conséquence pour le cerveau, puisque les 3 autres prennent le relai. Plus rarement cette occlusion peut provoquer à l’inverse un accident vasculaire cérébral lorsque les autres artères ne peuvent prendre le relai correctement.
Quels sont les manifestations possibles?
Quand le symptôme durent moins de 24 heures, on parle d’accident ischémique transitoire (A.I.T.) et quand il dure plus de 24 heures on parle d’accident vasculaire cérébrale (A.V.C.)
Lorsque l’embol part dans le système carotidien, il provoquera une souffrance de la partie antérieure et moyenne du cerveau qui commande la vue, les mouvements et la sensibilité de la face, du membre supérieur et de membre inférieur.
A noter que le cerveau droit commande: la vue de l’oeil droit, la sensibilité et la motricité de la moitié de la face, du membre supérieur et inférieur gauche.
Les symptômes les plus courants sont:
– un simple voile noir sur l’oeil qui dure de quelques secondes à plusieurs minutes. Cela correspond à un embol dans la rétine. On parle d’amaurose.
– une paralysie de la moitié de la face, de la moitié de la face et du bras, ou de la moitié de la face et de la moitié du corps. On parle d’hémiplégie ou hémiparésie.
– une disparition de la sensibilité sur la main, le bras, la moitié de la face.
L’intensité du symptôme dépend de l’étendue et de la zone touchée par le caillot.
Lorsque l’embol part dans l’artère vertébrale, il provoque une souffrance de la partie postérieure du cerveau et du cervelet qui commandent notamment: l’équilibre, une partie de la vue.
Quels sont les moyens de dépistage?
En consultation auprès de votre médecin traitant, l’apparition d’un souffle cervical à l’auscultation peut faire évoquer une sténose carotidienne.
Le meilleur outil de dépistage est l’écho-doppler artériel des troncs supra-aortiques. Cet examen réaliser par un angiologue ou médecin vasculaire permet de repérer la sténose, de décrire son caractère sténosant (degré de sténose: 30%, 50%, 70%…), l’aspect de la plaque (stable lisse donc peu dangereuse, ou instable car ulcérée).
En cas de sténose significative (>70% dans le dépistage) cet écho-doppler doit toujours être confirmé par un deuxième examen:
- soit un autre écho-doppler artériel des troncs supra-aortiques réalisé par un autre médecin vasculaire.
- soit un angio scanner des troncs supra-aortiques.
- soir un angio IRM des troncs supra-aortiques.
Quels sont les traitements?
Quand la plaque est débutante:
Le premier d’entre eux, est la prévention, en limitant ou évitant les facteurs de risque cardio-vasculaires: ne pas fumer, garder une activité physique régulière, lutter contre le surpoids, lutter contre le cholestérol notamment le LDL cholestérol, lutter contre le diabète, limiter l’hypertension artérielle.
Il faut en général adjoindre à ces mesures un traitement médical qui limite l’évolution de la maladie athéromateuse et stabilise la plaque, il est constitué en général d’un antiagrégant plaquettaire, d’une statine et d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion.
Quand la plaque devient trop importante:
Il faut envisager une chirurgie en retirant la plaque, c’est ce qu’on appelle une endartériectomie carotidienne.
Quand faut il retirer la plaque?
Deux cas de figures:
- Vous avez fait un AVC ou un AIT: vous êtes porteur d’une plaque carotidienne à plus de 50%, et le bilan de votre AVC ou AIT n’a pas retrouver de causes (cardiaque….) autres que cette plaque au niveau de la carotide. On parle alors de plaque carotidienne symptomatique. Dans ce cas là, il est licite de proposer un traitement chirurgical à partir de 50% de degré de sténose pour prévenir un AVC ou un AIT plus sévère.
- Vous n’avez aucun symptôme (plaque carotidienne asymptopatique), vous avez eu un écho-doppler de dépistage qui retrouve une plaque carotidienne. Il est licite de proposer un traitement chirurgical à partir d’un degré de 70% pour éviter un nouvel AVC ou un AIT.
Pourquoi ne pas opérer les plaques carotidiennes avant?
La chirurgie carotidienne n’est pas dénuée de risque. Alors que vous serez opéré de la carotide pour éviter un AVC, le risque de la chirurgie est de provoquer un AVC. Il faut donc attendre que la plaque carotidienne présente un risque d’AVC qui soit supérieur au risque statistique d’AVC lors de la chirurgie carotidienne. Ce risque reste cependant très bas (entre 1 et 2% pour les équipes entrainées).
Peut-on traiter par « stent » les sténoses carotidiennes?
Le traitement par méthode endovasculaire des sténoses carotidiennes est de description récente. Actuellement, la Haute Autorité de Santé n’autorise la mise en place de stent pour une sténose carotidienne que dans certains cas très précis: patient porteur d’une carotide unique, patient inopérable, patient ayant une radiothérapie sur le cou, patient ayant déjà été opéré de la carotide.
En effet, pour les indications habituelles, le traitement par stent n’a pas montré de supériorité par rapport à la technique chirurgicale conventionnelle. La technique par stent ne doit ainsi être réservée que dans de très rares cas après une évaluation multidisciplinaire (neurologue, chirurgien, radiologue…).