Qui dépister?
• Homme âgé de 65 à 75 ans fumeur (défini par une consommation minimum d’une cigarette / jour) ou ancien fumeur (défini par le fait d’avoir arrêté de fumer depuis moins de 20 ans quel que soit le nombre de cigarettes consommées).
• Homme âgé de 50 à 75 ans ayant un antécédent familial au premier degré d’AAA (père, mère, frère ou sœur).
Quel outil de dépistage?
• Écho-Doppler artériel aortique et des membres inférieurs réalisé par un médecin vasculaire.
Quel rythme de surveillance?
La surveillance doit être clinique par le médecin traitant et paraclinique par un écho-doppler artériel des membres inférieurs à réaliser par un médecin vasculaire.
Quelle prise en charge globale doit être assurer par le médecin traitant?
• Proposer une aide au sevrage tabagique.
• Normaliser la tension artérielle ( à noter que les bêtabloquants de modifie pas l’évolution des AAA).
• Inciter à la pratique d’une activité physique régulière.
• Réduction de l’hypercholestérolémie.
• Diminution du surpoids.
• Contrôler un diabète pré existant.
En pratique:
• Introduction d’une statine, car elle réduit la mortalité en péri-opératoire (recommandation A).
• Usage des bêtabloquants ne limite pas l’évolution des anévrismes de l’aorte. Ils sont utiles cependant chez les patients à haut risque cardio-vasculaires en pré-opératoires (recommandation A).
• L’utilisation d’antiagrégants plaquettaires à faible dose (aspégic 250mg) est bénéfique pour les patients porteur d’anévrisme de l’aorte et ce d’autant si le patient est porteur d’une artériopathie athéroscléreuse associée (recommandation A).
• Pas de recommandation spécifique concernant les IEC ou les ARA 2 chez les patients porteurs d’anévrismes aortiques.
Quand opérer?
Le consensus est d’opérer les anévrismes de l’aorte abdominale sous rénale de plus de 5cm.
A moins de 4,5 cm de diamètre, le risque de rupture est inférieur à 1% par an. Il ne convient alors pas de proposer de traitement préventif à la rupture avant 5 cm.
Dans quelques cas particuliers il convient de discuter d’un traitement plus précoce:
• Lésions occlusives iliaques symptomatiques associée
• Lésions anévrismales iliaques de plus de 3cm.
• Croissance rapide de plus de 1cm/an.
• Anévrisme sacciforme
D’une manière générale, les gros anévrismes augmentent plus rapidement de diamètre que les petits anévrismes. Les anévrismes de 3 à 3,9 cm de diamètre augmentent en moyenne de 0,53 cm par an, et ceux de plus de 6 cm de 0,8 cm par an. Qu’elle soit considérée comme linéaire ou exponentielle, cette croissance expose au risque de rupture. Ce risque est d’autant plus élevé que le diamètre de l’anévrisme est large.
Qui opérer?
Tout patient porteur d’un anévrisme de plus de 5 cm. Ceci est à pondérer par les éléments suivants:
• Le bénéfice à court terme du traitement des anévrismes de l’aorte pour les patients avec une espérance de vie inférieure à 3 ans semble incertain.
• Chez les patients à espérance de inférieur à 3 ans le bénéfice du traitement d’un anévrisme de l’aorte abdominale doit donc être « discuté » au cas par cas par l’ensemble des intervenants autour du malade (médecin traitant, gériatre, chirurgien…).
• Chez les patients à bonne espérance de vie mais à haut risque opératoire:
◦ soit attendre 6 cm ou que l’anévrisme soit symptomatique.
◦ soit utiliser une technique mini-invasive endovasculaire si l’anatomie du patient le permet.
Quel traitement proposer ?
Trois traitements chirurgicaux peuvent être proposés:
• Traitement chirurgical conventionnel par laparotomie.
• Traitement endovasculaire.
• Traitement laparoscopique ou robotique.
Le traitement endovasculaire ne peut être proposer que si le les conditions anatomiques du patient le permettent, à savoir:
Quel suivi?
A vie. Le suivi est utile au dépistage de complications dues au traitement chirurgical mais aussi au dépistage des pathologies anévrismales associées (anévrisme poplité….)
Ce suivi dépend du type de traitement réalisé.
- en cas de traitement chirurgical conventionnel ou laparoscopique: surveillance écho-doppler artériel annuel (dépister les anévrismes associés: poplités, iliaques…, l’absence de faux anévrisme anastomotique).
- en cas de traitement endovasculaire: un calendrier strict est à suivre pour le suivi d’une endoprothèse.
Sources:
Has: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-02/aaa_fiche_med_vfinale.pdf
Société européenne de chirurgie vasculaire: http://www.lfb.lv/files/ESVS-AAA-guidelines.pdf
Collège français de chirurgie vasculaire: http://www.cfcv.fr/reperes.htm