Quelle est l’histoire naturelle des sténoses athéromateuses des artères rénales?
Le pronostic est avant tout conditionné par la fréquence des évènements cardio-vasculaires qui surviennent dans le cadre de la maladie athéromateuse. En effet sur une population de patients porteurs d’une sténose d’artère rénale, 40% feront un évènement cardio-vasculaire et seulement 8% présenteront une insuffisance rénale terminale.
Le risque spontané d’une thrombose sur une sténose athéromateuse d’une artère rénale est de 3%.
Indépendamment des ces sténoses, il faut prendre en considération la maladie micro-vasculaire rénale athéromateuse (néphro-angiosclérose), dont l’appréciation conditionnera le bénéfice d’une revascularisation rénale. En pratique, il n’y a aucun bénéfice de dilater un rein sévèrement atteint de néphro-angiosclérose.
Comment dépister et « bilanter » une sténose athéromateuse de l’artère rénale?
Le bilan biologique de premier intention est la réalisation d’un ionogramme sanguin et d’une clairance de la créatininémie, d’une protéinurie des 24 heures (une protéinurie > 1g/l montre une atteinte rénale évoluée pour lequel une éventuelle revascularisation aura un bénéfice modeste).
Le premier examen à réaliser est un écho-doppler artériel rénal.
Cet examen permet de décrire:
- en mode doppler le pic systolique > 3m/secondes qui est un excellent signe pour évoquer une sténose serrée.
- D’autres éléments permettent d’explorer l’atteinte du rein par la néphro-angiosclérose: hauteur du rein <8cm, index cortico-médullaire<1, index de résistance >0,8. Quand ces derniers éléments sont réunis, le volume parenchyme rénale fonctionnel à reperfuser étant faible, il y a un bénéfice modeste à la dilatation d’une sténose éventuelle.
En deuxième intention, on réalise soit un angio scanner, soit une angio IRM pour conforter le diagnostic. Ils permettent également d’anticiper l’accessibilité à la sténose en cas d’indication de dilatation.
Artériographie, scintigraphie sont des examens d’indications très limitées.
L’objectif du bilan est à la fois de confirmer la sténose et en même temps d’évaluer la fonctionnalité du rein pour pronostiquer le bénéfice ou non d’une revascularisation. Dilater un rein non fonctionnel ou peu fonctionnel n’a en effet aucun bénéfice pour le patient.
Quand rechercher une sténose athéromateuse des artères rénales?
– HTA sévère (>180mmHg/110mmHg) après 55 ans.
- HTA résistante à 3 traitements antihypertenseurs.
- HTA rapidement progressive.
- Aggravation de la fonction rénale après introduction d’un I.E.C.
- Atrophie rénale inexpliquée ou différence de diamètre entre les deux reins de plus de 15mm.
- OAP de survenue brutale et d’étiologie indéterminée.
- Insuffisance rénale inexpliquée.
- HTA + lésions artérielles occlusives dans au moins deux territoires (carotides, membres inférieurs, coronaires..).
Quel traitement introduire devant la découverte d’une sténose athéromateuse de l’artère rénale?
Dans le cadre de la pathologie athéromateuse le patient doit bénéficier des mesures suivantes :
– Contrôle du poids.
– Contrôle de la glycémie.
– Contrôle d’une dyslipidémie.
– Sevrage tabagique.
– Contrôle de la tension artérielle avec pour objectif <140mmHg/90mmHg.
– Activité physique.
– Introduction d’une STATINE et d’un ANTIAGREGANT PLAQUETTAIRE (aspirine) dans le cadre de la prévention secondaire d’événement cardio-vasculaire.
– Les I.E.C. semblent avoir un bénéfice à la fois vis à vis de la prévention secondaire d’événements cardio-vasculaires et sur la protection néphronique.
Cependant les I.E.C sont contre indiqués si sténose bilatérale ou sténose sur rein unique.
Quelles sont les indications actuelles de revascularisation ?
- Les patients asymptomatiques : La revascularisation ne s’envisage que dans le cadre de la protection néphronique. Elle est donc justifiée chez des patients à espérance de vie longue et particulièrement sur les reins uniques.
- Chez les patients symptomatiques :
- –HTA résistante au traitement médical et/ou insuffisance rénale non ou peu évoluée: Le bénéfice de la revascularisation des sténoses de plus de 70% fait l’objet de controverse actuellement et incite donc à proposer une évaluation très rigoureuse de la viabilité du parenchyme rénal avec de proposer une revascularisation.
- –Insuffisance rénale rapidement progressive, insuffisance rénale aigue après introduction d’I.E.C., OAP « flash », HTA maligne. Dans ces cas la découverte d’une sténose athéromateuse de l’artère rénale serrée incite à proposer une revascularisation.
Quelles sont les différentes revascularisations ?
Techniques endovasculaires (dilatation), qui sont habituellement les techniques de première intention.
Techniques chirurgicales conventionnelles (pontage, endartériectomie ….) dont les indications sont plus rares.
Sources:
Collège français de chirurgie vasculaire: http://www.cfcv.fr/reperes.htm
Société européenne de cardiologie: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/32/22/2851.full.pdf