Les indications:
Les sténoses de la bifurcation carotidienne, pour la grande majorité d’origine athéroscléreuse, sont à la fois fréquentes (5 à 10 % des sujets de plus de 65 ans ont une sténose > 50 %) et graves, en raison du risque d’infarctus cérébral qu’elles entraînent. Ce risque est supérieur à 10 % par an en cas de sténose symptomatique et de l’ordre de 2 % par an en cas de sténose asymptomatique. Leur prise en charge repose sur un traitement médicamenteux et sur le contrôle des facteurs de risque vasculaires ; de plus, un geste de revascularisation peut être indiqué. Les techniques de revascularisation de ces sténoses comprennent la chirurgie (essentiellement l’endartériectomie) et l’angioplastie avec stent. La Haute Autorité de Santé (HAS) a évalué ces deux techniques pour en préciser les indications.
Sténoses symptomatiques
Lorsqu’une revascularisation est indiquée, la chirurgie reste la technique de référence. L’angioplastie avec stent n’est pas indiquée en première intention. La non-infériorité de l’angioplastie avec stent par rapport à la chirurgie en termes de mortalité et d’accident vasculaire cérébral (AVC) à J 30 n’a pas été démontrée par les résultats des études randomisées européennes récentes SPACE et EVA-3S.
Chez les patients atteints d’accident ischémique transitoire ou d’infarctus cérébraux modérés ou régressifs, une intervention dans les 2 semaines apporte un bénéfice par rapport à une intervention différée. Les patients âgés de plus de 75 ans, surtout de sexe masculin, tirent un plus grand bénéfice de la chirurgie carotidienne que les patients de moins de 65 ans.
L’angioplastie avec stent peut parfois être discutée :
• Si le chirurgien juge l’intervention contre-indiquée pour des raisons techniques ou anatomiques (paralysie récurrentielle controlatérale, immobilité du cou, trachéotomie, lésions tissulaires sévères ou sténose carotidienne inaccessible).
• Si les conditions médico-chirurgicales sont jugées à risque après une discussion pluridisciplinaire (avec, notamment, avis du chirurgien vasculaire et consultation neurologique), dont les conclusions doivent être consignées :
• risque clinique (insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection ≤ 30%, insuffisance respiratoire sévère, cardiopathie ischémique instable, cardiopathie valvulaire sévère) ;
• risque thérapeutique (patients recevant déjà un traitement anti-agrégant associant aspirine et clopidogrel et qui ne peut être interrompu) ;
• risque hémodynamique (occlusion de la carotide controlatérale).
Ces facteurs de risque ne contre-indiquent pas formellement la chirurgie, mais peuvent faire discuter une angioplastie avec stent.
Sténoses asymptomatiques
Le risque de présenter un infarctus cérébral ipsilatéral est estimé à 2 % par an chez les patients porteurs de sténoses carotidiennes asymptomatiques ≥ 60 %.
Selon les études ACAS et ACST, le risque d’AVC 5 ans après l’intervention est réduit de moitié après chirurgie carotidienne par rapport à l’évolution sous traitement médical seul.
Le bénéfice de la chirurgie ne se manifeste qu’à long terme (1 à 2 ans), alors que pour les formes symptomatiques, il apparaît précocement après l’intervention.
Ce bénéfice est moindre chez les femmes.
Il est indépendant du degré de sténose carotidienne au-delà de 60 % (contrairement au cas des sténoses symptomatiques).
Actuellement, il n’existe pas d’indication démontrée à l’angioplastie avec stent pour les sténoses asymptomatiques de la carotide.
Néanmoins, en cas de sténose asymptomatique ≥ 60 %, si une revascularisation carotidienne est jugée nécessaire et si le chirurgien juge l’intervention chirurgicale contre-indiquée, une angioplastie avec stent peut être exceptionnellement proposée, au terme d’une discussion pluridisciplinaire. Les conclusions de cette discussion doivent être consignées.
Sténoses radiques et resténoses post-opératoires
• Le traitement des sténoses carotidiennes radiques ou des resténoses post-chirurgicales, symptomatiques ou non, est un traitement médical, seul ou associé à un geste de revascularisation par endartériectomie ou par angioplastie avec stent.
• En pratique, la stratégie thérapeutique se discute en fonction du caractère symptomatique ou non de la sténose, de son degré de sévérité, de l’espérance de vie et de paramètres anatomiques. Une concertation pluridisciplinaire est nécessaire (avec, notamment, avis du chirurgien vasculaire et consultation neurologique) ; ses conclusions doivent être consignées.
Quel degré de sténose utiliser?
Il existe deux façons de mesurer une plaque carotidienne: La méthode européenne : E.C.S.T. et la méthode nord-américaine: N.A.S.C.E.T. La quantification du degré de sténose n’est pas la même en fonction du type de mesure.
Les indications posées par les conférences d’expert se fondent sur les méthodes N.A.S.C.E.T.
Quel traitement médical proposer pour une sténose carotidienne asymptomatique en première intention?
Sevrage tabagique (recommandation de niveau A).
Le traitement antiagrégant (aspirine) doit être entrepris dès le diagnostic fait (recommandation de niveau A).
Le traitement par statine doit être entrepris dès le diagnostic de sténose carotidienne posé (recommandation de niveau B). Les anti coagulants oraux n’ont pas de place dans les sténoses carotidiennes qu’elles soient symptomatiques ou non (recommandation de niveau B).
Contrôle tensionnel avec pour objectif une tension inférieure à 140 mmHg/ 90mmHg; si possible par un I.E.C., A.R.A.2 ou éventuellement par un bêtabloquant. (recommandation de niveau A).
Contrôle des glycémies.
Lutte contre la surcharge pondérale (recommandation de niveau A).
Activité physique > 1/j ( recommandation de niveau A).
Sources:
HAS: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/fiche_stents_carotides_web.pdf
Société américaine de cardiologie 2011: https://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@spub/documents/downloadable/ucm_430166.pdf
Société américaine de chirurgie vasculaire: http://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(11)01635-1/pdf
Collège français de chirurgie vasculaire: http://www.cfcv.fr/reperes.htm